Expertenstandards in der Pflege (Prof. Dr. Dr. A. Büscher)

Wenn aus guten Beispielen verbindliche Maßstäbe werden

Du arbeitest in der Pflege und hast garantiert schon einmal von Expertenstandards gehört – vielleicht lag sogar mal eine dicke Broschüre auf deinem Schreibtisch, in der hinten eine umfangreiche Literaturstudie steckte und vorne ein Blatt mit Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien. Doch was steckt eigentlich hinter diesen Standards? Wer entscheidet, was gute Pflege ist? Und warum kosten sie Geld? Antworten auf genau diese Fragen liefert Prof. Dr. Dr. Andreas Büscher im Gespräch. Er ist Professor für Pflegewissenschaft an der Hochschule Osnabrück und wissenschaftlicher Leiter des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege – kurz DNQP.

Die Geschichte des DNQP beginnt 1992. Damals war überhaupt nicht abzusehen, was daraus einmal werden würde. Im Kern war und ist das DNQP genau das, was sein Name sagt: ein Netzwerk. Menschen aus der Pflege kommen zusammen, tauschen sich über Qualität aus und bemühen sich, die pflegerische Versorgung insgesamt zu verbessern. Den Anstoß gab eine internationale Entwicklung im Rahmen der Weltgesundheitsorganisation. Eine europäische Gruppe wollte nationale Netzwerke gründen – in dieser Form funktioniert hat das aber bis heute nur in Deutschland. Angefangen hat alles als loser Zusammenschluss engagierter Frauen, die sich um die Qualität der Pflege Gedanken machten, getragen unter anderem von Büschers Vorgängerin Doris Schiemann und vom Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe.

Von der Beispielsammlung zum nationalen Maßstab

In den ersten Jahren ging es vor allem darum, Beispiele guter Pflegepraxis zusammenzutragen. Es gab sogar einen sogenannten Netzwerkkatalog, in dem solche Beispiele gesammelt wurden – ganz im Sinne des Netzwerkgedankens, dass Menschen voneinander lernen. Doch mit der Zeit fiel etwas auf: Bestimmte Themen kamen immer wieder. Wenn aber viele Einrichtungen zu ähnlichen Ergebnissen kommen, lohnt es sich, auf einer übergeordneten Ebene anzusetzen. Hinzu kam die Erkenntnis, dass Qualitätsentwicklung ein methodisches Fundament braucht – literaturbasiert und systematisch.

Den entscheidenden Anschub gab dann die Gesundheitspolitik. 1999 beschloss die Gesundheitsministerkonferenz im Rahmen einer Qualitätsstrategie, dass es zu prioritären Bereichen in Pflege und Medizin Standards und Leitlinien geben soll. Für das Bundesgesundheitsministerium war das der Anlass, die Entwicklung von zunächst sieben Expertenstandards zu fördern. Wichtig zu wissen: Gefördert wurden die anfallenden Kosten – etwa für Literaturrecherchen und Treffen. Die Menschen, die diese Standards entwickelten, arbeiteten ehrenamtlich. Dieses Prinzip gilt bis heute.

Was eigentlich „gute Pflege“ bedeutet

Eine Frage schwingt bei alldem immer mit: Was ist überhaupt Qualität in der Pflege? Doris Schiemann definierte sie einst als Übereinstimmung der erreichten Ergebnisse mit den Zielen der Berufsgruppe. Sofort schließt sich die nächste Frage an: Wer legt diese Ziele eigentlich fest? Genau hier kommt das DNQP ins Spiel. In Kooperation mit dem Deutschen Pflegerat versteht es sich als unabhängige Stimme der Pflege und beansprucht, diese Ziele zu ausgewählten Themen zu beschreiben.

Grundsätzlich bewegt sich Qualität zwischen zwei Polen. Auf der einen Seite steht die subjektive Sicht – Qualität liegt im Auge der Betrachter:innen, weshalb stets die Menschen im Blick bleiben müssen, für die Pflege geleistet wird. Auf der anderen Seite stehen die nüchternen DIN-ISO-Definitionen, nach denen Qualität der Grad ist, in dem festgelegte Anforderungen erfüllt werden. Die Expertenstandards versuchen, beides zu verbinden: ein klares Niveau festzuschreiben und gleichzeitig Raum für die Verständigung mit den pflegebedürftigen Menschen zu lassen.

Drei Stufen bis zum abgestimmten Leistungsniveau

Expertenstandards sind definiert als „professionell abgestimmtes Leistungsniveau“. Das klingt sperrig, meint aber etwas Konkretes: Die Berufsgruppe stimmt selbst untereinander ab, was ihr Leistungsniveau ist. Dieser Abstimmungsprozess läuft in drei Schritten ab.

Zuerst stellt das DNQP eine Expertenarbeitsgruppe von rund 10 bis 15 Personen zusammen. Können sich diese Fachleute nicht einigen, wäre eine Abstimmung in der Breite ohnehin aussichtslos. Aus ihrer Arbeit entsteht ein erster Entwurf. Im zweiten Schritt folgt eine große Konsensuskonferenz – mit bislang 500 bis fast 1.000 Teilnehmenden, meist in der Osnabrückhalle. Dort wird nicht ein Vortrag nach dem anderen gehalten, sondern diskutiert und kommentiert. Manche rufen, der Entwurf gehe viel zu weit, andere loben, dass endlich ein wichtiger Aspekt aufgegriffen wird. Wer sich nicht meldet, kann schriftlich ergänzen. Im dritten Schritt wird der fertige Standard in rund 25 Einrichtungen modellhaft implementiert. Hier geht es ausdrücklich nicht um eine Wirksamkeitsstudie, sondern allein um die Praktikabilität: Funktioniert der Standard im Alltag? Erst danach gilt das professionell abgestimmte Leistungsniveau als erreicht.

„Wenn diese zehn bis fünfzehn Personen, die eine Expertise zum Thema haben, sich nicht darauf einigen können, wie man das Leistungsniveau beschreibt, dann brauchen wir in der großen Breite gar nicht erst anzutreten." — Andreas Büscher

Wie ein Thema überhaupt zum Standard wird

Nicht jedes Thema eignet sich für einen Expertenstandard. Die Entscheidung trifft der Lenkungsausschuss, in dem Pflegemanagement, Altenpflege, Pflegewissenschaft, Pflegebildung, der Deutsche Pflegerat und mittlerweile auch die Pflegekammern vertreten sind. Drei Kriterien müssen zusammenkommen: Das Thema muss eine hohe pflegeepidemiologische Bedeutung haben, also in fast allen Bereichen der Pflegepraxis eine Rolle spielen. Es muss einen hohen Interaktionsanteil aufweisen, denn die Standards gehen von denkenden, professionellen Akteur:innen mit eigenem Entscheidungsspielraum aus. Und es muss die Hoffnung bestehen, einen echten Qualitätssprung zu erzielen.

Hinzu kommt ein praktischer Punkt: Es muss überhaupt verwertbare Evidenz geben. Das Beispiel Kontrakturenprophylaxe zeigt das Dilemma – relevant und übergreifend ist das Thema zweifellos, doch der Kenntnisstand dazu ist sehr gering. Wo nichts vorhanden ist, lässt sich auch kein Qualitätsniveau festlegen. Deshalb beauftragt das DNQP für jeden Standard eine wissenschaftliche Einrichtung mit einer systematischen Literaturrecherche. Die Expertenarbeitsgruppe arbeitet dann auf dieser Grundlage. Gibt es ein Studienergebnis, ist eine gegenteilige Empfehlung praktisch ausgeschlossen. Oft aber liefern Studien keine direkten Handlungsempfehlungen – dann müssen die Fachleute die Brücke zwischen Evidenz und Praxis selbst bauen.

Standard oder Leitlinie – worin der Unterschied liegt

Warum bekommt die Pflege Standards und die Medizin Leitlinien? Die historische Entscheidung von 1999 lässt sich heute kaum noch lückenlos rekonstruieren. Inhaltlich gibt es aber zwei zentrale Unterschiede, die Büscher ausdrücklich nicht als ideologischen Streit verstanden wissen will. Erstens ist ein Expertenstandard entlang der Schritte des Pflegeprozesses aufgebaut – einer Struktur, die durch das Pflegeberufegesetz und die Vorbehaltsaufgabe der Pflegeprozesssteuerung zusätzlich gestärkt wird. Leitlinien folgen einer anderen Logik, weil ärztliches Handeln eben nicht dem Pflegeprozess folgt.

ÜG029 - Leitlinien in der Pflege (Prof. Dr. E. Sirsch & Prof. Dr. D. Holle) - Übergabe

Leitlinien in der Pflege sind ein unterschätztes Thema. Mit Prof. Dr. Erika Sirsch und Prof. Dr. Daniela Holle besprechen wir, was es damit auf sich hat.

Übergabe | Medien für die PflegeChristian

Zweitens enthalten Leitlinien abgestufte Empfehlungen je nach Stärke der Evidenz. Expertenstandards verzichten bewusst darauf: Alle Empfehlungen sind gleichrangig. Das hat einen guten Grund. In der Pflege wird stark im Team gearbeitet, und gerade deshalb ist es sinnvoll, sich auf ein gemeinsames Vorgehen zu verständigen, statt mit feinen Evidenzabstufungen zu hantieren, die in der Pflege ohnehin nur selten verfügbar sind. Vergleichbar wäre ein Expertenstandard am ehesten mit einer S3-Leitlinie – der Handlungs- und Entscheidungskorridor ist vergleichsweise eng.

Bewusst monoprofessionell – und doch nicht allein

Für ihre monoprofessionelle Entwicklung werden die Standards häufig kritisiert. Doch dahinter steckt eine klare Haltung: Erst wenn der pflegerische Beitrag zu einem Problem klar beschrieben ist, lässt sich auch im interdisziplinären Austausch souverän auftreten. Das schließt andere Perspektiven nicht aus – in den Arbeitsgruppen sitzen externe Fachberatungen, etwa aus Physiotherapie, Sportwissenschaft oder zahnmedizinischen Berufen. Der jüngste Standard zur Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit entstand sogar auf Initiative der Bundeszahnärztekammer. Beim Standard zur physiologischen Geburt stand der Hebammenbeitrag im Fokus. Immer geht es um das konkrete Handeln einer Berufsgruppe.

Vom dicken Buch zur gelebten Praxis

Stell dir vor, du wirst frisch zur Pflegedienstleitung und ein neuer Expertenstandard landet auf deinem Tisch. Wo fängst du an? Büschers pragmatischer Rat: Lies zuerst die Präambel. Auf ein bis drei Seiten klärt sie, für wen der Standard überhaupt gedacht ist. Erstaunlich viele Einrichtungen setzen etwa den Entlassungsmanagement-Standard ein, obwohl er ausdrücklich für Krankenhäuser entwickelt wurde. Dann folgen der eigentliche Standard, die Kommentierung als Brücke zur Umsetzung und die Literaturstudie.

Entscheidend ist eine schlichte Frage: Besteht im eigenen Bereich überhaupt dieses Problem? Wo es keine Dekubitus-Fälle gibt, muss niemand den entsprechenden Standard umsetzen – die Anwendung ist kein Selbstzweck. Der Standard kann auch einfach dazu dienen, das eigene, bereits gute Vorgehen zu bestätigen. Bei der modellhaften Implementierung haben sich vier bis fünf Schritte bewährt: festlegen, wer den Prozess vor Ort steuert und dafür den Rückhalt der Leitung erhält, das Wissensniveau durch Fortbildung angleichen, den Standard an die eigene Einrichtung anpassen, mit ihm arbeiten und schließlich per Audit prüfen, ob die Ziele erreicht wurden. Gerade das Audit-Instrument hilft enorm, weil es zeigt, was am Ende herauskommen muss – und damit den Weg dorthin sichtbar macht.

„Die Umsetzung eines Standards ist kein Selbstzweck. Es ist banal, fast tut es weh – aber zuerst muss ich wissen: Habe ich dieses Problem überhaupt in meinem Bereich?" — Andreas Büscher

Verbindlich oder nicht? Ein hartnäckiges Missverständnis

Rund um die rechtliche Verbindlichkeit kursieren viele Irrtümer. Zwar sieht Paragraf 113a im SGB XI die verpflichtende Anwendung von Expertenstandards vor – doch gemeint sind ausdrücklich Standards, die im Bundesanzeiger veröffentlicht werden. Seit Bestehen des Gesetzes 2008 ist dort kein einziger Standard erschienen. Die laufend neuen Standards stammen vom DNQP und sind damit nicht unmittelbar rechtlich bindend. Was es aber gibt, ist der gesetzliche Anspruch, nach dem aktuellen Stand der Erkenntnisse zu versorgen. Genau dabei helfen Expertenstandards, weil sie aktuelle Evidenz und beste fachliche Erfahrung in ein Handlungsinstrument übersetzen. Manche sprechen von einem vorweggenommenen Sachverständigengutachten. Mit der Verbindlichkeit zu drohen, hält Büscher allerdings für wenig hilfreich – besser ist es, wenn Pflegefachpersonen den Sinn selbst verstehen.

Ein unabhängiges Netzwerk mit Blick nach vorn

Dass Expertenstandards Geld kosten, hat einen klaren Grund: Es gibt keine öffentlichen Zuschüsse mehr. Über den Verkauf finanziert das DNQP seine Geschäftsstelle und das wissenschaftliche Team – und sichert damit seine Unabhängigkeit von Politik, Selbstverwaltung und Industrie. So lässt sich gewährleisten, dass die Themen direkt aus der Berufsgruppe kommen und nicht von außen gesteuert werden. Bestellen kannst du die Standards bequem über die Homepage des DNQP.

„Der Verkauf der Standards ist die Garantie dafür, dass wir unabhängig sind – von der Politik, von der Selbstverwaltung und erst recht von der Industrie." — Andreas Büscher

Und wie geht es weiter? Die bestehenden Standards werden regelmäßig aktualisiert, weil sich das für ein evidenzbasiertes Instrument so gehört. Neu hinzu kommt der Standard zur Mundgesundheit. Gleichzeitig deutet sich an, dass die Zahl möglicher übergreifender Themen endlich ist – spezialisierte Felder wie Pädiatrie, Intensivpflege oder Psychiatrie könnten künftig stärker in den Blick rücken. Spannend bleibt auch das Zusammenspiel mit den entstehenden Pflegekammern, die sich ebenfalls der Qualitätsentwicklung verschrieben haben. Das DNQP setzt hier auf Kooperation und zeigt sich zuversichtlich, dass ein gutes Miteinander gelingt.

Zum Weiterhören

• ÜG029 – Leitlinien in der Pflege (Prof. Dr. E. Sirsch & Prof. Dr. D. Holle)
• ÜG050 – Expertenstandard Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz (Interview mit Prof. Dr. Martina Roes)
• ÜG073 – Expertenstandard Mobilität im Akutkrankenhaus (Nicole Parwolowski)